Choroby reumatyczne – etiologia, podział

1.1 Podział chorób reumatycznych Choroby reumatyczne można podzielić na zapalne, np. reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i niezapalne, np. choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS), oraz takie, w których objawy stawowe są przejawem innej choroby ogólnoustrojowej, np. choroby nowotworowej.

W 1983 roku organizacja American Rheumatism Association (ARA, obecnie: American College of Rheumatology) zaproponowała podział chorób reumatycznych na 10 grup ujętych w tabeli 1.1. Tabela 1.1 Podział chorób reumatycznych wg ARA Źródło: Decker JL. American Rheumatism Association nomenclature and classification of arthritis and rheumatism (1983).„Arthritis and Rheumatism”. 1983;26(8): 1029–1032.

Podział chorób reumatycznych na zapalne i niezapalne jest kluczowy . Do najczęściej występujących w ogólnej populacji zapalnych chorób reumatycznych należą: reumatoidalne zapalenie stawów oraz spondyloartropatie (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów, zapalenie stawów towarzyszące nieswoistym zapalnym chorobom jelit). Rzadziej występują tzw. choroby tkanki łącznej, takie jak: toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena, twardzina czy zapalenie skórno- i wielomięśniowe

LP CHOROBY I UKŁADOWE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ

A. Reumatoidalne zapalenie stawów

B. Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów

100. Toczeń rumieniowaty układowy

     D. Twardzina

     E. Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe

     F. Martwicze zapalenie naczyń i inne waskulopati.

     G. Zespół Sjögrena

     H. Zespoły nakładania (w tym: niezróżnicowana i mieszana choroba tkanki łącznej)

     I. Inne (w tym: polimialgia reumatyczna, nawracające zapalenie chrząstek, rumień guzowaty i inne)

     II SPONDYLOARTROPATIE

     A. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

     B. Zespół Reitera (aktualna nazwa: reaktywne zapalenie stawów)

     C. Łuszczycowe zapalenie stawów

     D. Zapalenie stawów towarzyszące przewlekłym zapalnym chorobom jelit

     III CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW

     A. Pierwotna

     B. Wtórna

     IV ZAPALENIE STAWÓW, POCHEWEK ŚCIĘGIEN I KALETEK MAZIOWYCH TOWARZYSZĄCE ZAKAŻENIU V CHOROBY METABOLICZNE I GRUCZOŁÓW DOKREWNYCH, KTÓRYM TOWARZYSZĄ CHOROBY STAWÓW (w tym: dna moczanowa, amyloidoza, cukrzyca i inne)

     VI NOWOTWORY (w tym: pierwotne, złośliwe przerzutowe, szpiczak, białaczki, chłoniaki i inne)

     VII ZABURZENIA NERWOWO-NACZYNIOWE (w tym: stawy Charcota, zespoły cieśni kanału nadgarstka i inne)

     VIII CHOROBY KOŚCI I CHRZĄSTEK (w tym: osteoporoza, osteoartropatia przerostowa, choroba Pageta i inne)

     IX ZMIANY ZAPALNE W OBRĘBIE TKANEK MIĘKKICH (w tym: fibromialgia, zmiany w krążkach międzykręgowych, zapalenie ścięgien i inne)

     X RÓŻNE ZABURZENIA, KTÓRYM TOWARZYSZĄ OBJAWY ZE STRONY STAWÓW (w tym: rodzinna gorączka śródziemnomorska, zespół towarzyszący dializom, sarkoidoza i inne) 16 Choroby reumatyczne – etiologia, podział Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS–ICD10: M05, M06) to przewlekła układowa choroba tkanki łącznej o podłożu immunologicznym. Za rozwój tej choroby odpowiada wiele czynników, takich jak uwarunkowania genetyczne czy wpływ czynników środowiskowych.

     Reumatoidalne zapalenie stawów charakteryzuje się zapaleniem przeważnie symetrycznych stawów, uczuciem sztywności porannej stawów powodującej ograniczenie w codziennym funkcjonowaniu, mogą także wystąpić takie objawy ogólne, jak: gorączka, stany podgorączkowe, ogólne osłabienie, przewlekłe

     1.2 Reumatoidalne zapalenie stawów Rycina

     1.1 Reumatoidalne zapalenie stawów – okres IV/V wg Larsena z ankylozą (zarośnięcie/ skostnienie) stawów nadgarstkowych. Bardzo zaawansowana choroba - zmęczenie, zmniejszenie masy ciała; osłabienie może wynikać z pogłębiającej się niedokrwistości. W przebiegu RZS może dojść do uszkodzenia narządów wewnętrznych (nerek, serca, płuc), zmian patologicznych w narządzie wzroku. Stopniowo RZS prowadzi do niepełnosprawności, inwalidztwa oraz przedwczesnej śmierci,

     . Etiologia RZS nie jest dotychczas wystarczająco poznana, a w patogenezie tego schorzenia rolę odgrywają takie czynniki, jak: zakażenia, czynniki genetyczne, środowiskowe (np. palenie tytoniu). Czynniki socjoekonomiczne Szacuje się, że wpływ genów na ryzyko zachorowania na RZS wynosi około 50–60% [2]. Genetyczne zróżnicowanie przynajmniej częściowo wyjaśnia różnice w zapadalności oraz chorobowości między poszczególnymi rasami. Najwyższą częstość występowania tej choroby stwierdzono wśród Indian zamieszkujących Amerykę Północną (5,3% – w plemieniu Pima, 6,8% – w plemieniu Chippewa). Z kolei w Afryce i Azji Południowo-Wschodniej częstość występowania RZS jest bardzo mała . Rolę czynników genetycznych w patogenezie RZS potwierdzają również badania pokazujące, że wystąpienie RZS w rodzinie zwiększa ryzyko zachorowania u osób w 1 stopniu pokrewieństwa od 2 do 10 razy . Niektóre geny odgrywają kluczową rolę w podatności na zachorowanie na RZS oraz przebieg tej choroby. W Europie u 50% chorych na RZS występują 2 geny HLA-DRB1 i PTPN2 (gen odkodowujący, encoding the T cell protein tyrosine phosphatase). Obecność tych genów u chorych na RZS świadczy o ich rzeczywistym związku ze zwiększonym ryzykiem zachorowania . Podsumowując, występowanie różnic genetycznych w populacjach może być przyczyną różnej częstości zachorowań i odmiennego rozprzestrzeniania się choroby na świecie. Lepsze poznanie zależności i różnic genetycznych może pozwolić na dalsze prognozowanie rozprzestrzenienia się tego schorzenia. Wiek i płeć Kolejnym czynnikiem wpływającym na ryzyko wystąpienia reumatoidalnego zapalenia stawów jest płeć. Kobiety częściej zapadają na to schorzenie w porównaniu z mężczyznami (w stosunku 3:1), a przyczyny tego nadal nie są znane. Wiadomo, że nie są one jedynie skutkiem wpływu hormonów żeńskich, ale prawdopodobnie również wynikają z mutacji w chromosomie X . Silnie różnicującym czynnikiem jest także wiek. Wyraźny wzrost liczby zachorowań następuje w piątej dekadzie życia, co jest prawdopodobnie 18 Choroby reumatyczne – etiologia, podział powiązane ze zmianami hormonalnymi występującymi w tym wieku u kobiet . Najwyższą chorobowość obserwuje się w grupie kobiet po 65. roku życia ]. Czynniki socjoekonomiczne Czynniki socjoekonomiczne wpływają na przebieg choroby, natomiast nie mają związku z zapadalnością . Kwestia ta zostanie szczegółowo omówiona w rozdziale poświęconym następstwom społecznym chorób reumatycznych. Czynniki hormonalne Wpływ estrogenów na układ immunologiczny jest bardzo złożony, ponieważ wykazują aktywność zarówno pro-, jak i przeciwzapalną. Wykazano, że posiadanie potomstwa zmniejsza prawdopodobieństwo zachorowania na RZS. Stosowanie hormonalnej terapii zastępczej chroni przed wytwarzaniem przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi – ACPA ( anti-cyclic citrullinated peptide antibodies) i ma protekcyjny wpływ na zachorowanie na RZS w grupie kobiet z obecnymi allelami *01 i/lub *04 antygenu HLA- -DRB1 [7]. U mężczyzn chorujących na RZS wykazano natomiast niski poziom testosteronu . Czynniki środowiskowe Ocena wpływu czynników środowiskowych na ryzyko zachorowania na RZS jest bardzo skomplikowana. Czynniki te mogą oddziaływać na organizm na wiele lat przed wystąpieniem postaci klinicznej choroby, co ogranicza możliwość ich identyfikacji. Mimo to, w badaniach potwierdzono wpływ palenia na ryzyko wystąpienia RZS. Wzrost ryzyka występuje po 10 paczkolatach* palenia i utrzymuje się aż przez 20 lat od rzucenia palenia. Do tej pory * Termin „paczkolata” oznacza liczbę wypalonych paczek papierosów dziennie pomnożonych o liczbę lat palenia, np. 1 paczkorok oznacza wypalanie 1 paczki papierosów (20 sztuk) dziennie przez jeden rok. jest to najsilniej oddziałujący zidentyfikowany środowiskowy czynnik ryzyka RZS , chociaż pojawiają się nowe doniesienia naukowe mówiące, że zależność ta dotyczy wyłącznie seropozytywnej odmiany tej choroby, a siła oddziaływania jest jedynie umiarkowana. Od wielu lat zwraca się uwagę na rolę wielu czynników infekcyjnych w etiologii RZS. Najnowsze badania wyraźnie wykazują powiązania pomiędzy ryzykiem rozwoju RZS a zakażeniem Porphyromonas gingivalis, rozpoznawanym u większości chorych z paradontozą oraz występowaniem autoprzeciwciał – ACPA i czynnika reumatoidalnego (RF). Jako czynniki ryzyka można wymienić również inne zakażenia (np. ludzki parwowirus B19, wirus różyczki, HBV itp.). Mogą one „wyzwalać” zachorowanie na RZS u osób obciążonych genetycznym ryzykiem tej choroby, jednak dostępne dowody nie są jednoznaczne Dieta Stosowanie diety eliminacyjnej nie wpływa na rozwój choroby. W Europie Południowej rzadziej stwierdza się zachorowania na RZS i mają one łagodniejszy przebieg, co może sugerować, że dieta śródziemnomorska (bogata w ryby, oliwę, olej i gotowane warzywa) w niewielkim stopniu ma na to wpływ . Przypuszcza się, że takie działanie ma związek z wysoką zawartością w tych pokarmach kwasów z grupy omega-3 . Pozytywny wpływ ma również spożywanie witamin D i K Ważnym czynnikiem, który może w istotny sposób wpływać na rozwój chorób autoimmunologicznych, w tym RZS, jest zwiększone spożycie soli (chlorku sodu). Nadmiar soli w diecie może doprowadzić do indukcji komórek Th17 i spowodować nawet 10-krotny wzrost ich liczny, a zatem indukować zapalenie Choroby reumatyczne – etiologia, podział 19 Spondyloartropatie (SpA) to wzajemnie powiązana grupa chorób reumatycznych, charakteryzująca się wspólnymi objawami klinicznymi i podobieństwem uwarunkowań genetycznych. Do spondyloartropatii zaliczają się m.in.: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – ZZSK (ankylosing spondylitis) oraz łuszczycowe zapalenie stawów – ŁZS (psoriatic arthritis) . Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK – ICD10: M45) charakteryzuje się zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych, stawów 1.3 Spondyloartropatie kręgosłupa oraz więzadeł i tkanek okołokręgosłupowych. W niektórych przypadkach zapalenie obejmuje również stawy obwodowe oraz przyczepy ścięgniste. Możliwe jest także wystąpienie objawów pozastawowych, takich jak zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie zastawek aorty, zmiany w jelitach, na skórze i błonach śluzowych . Następstwem choroby jest postępujące sztywnienie m.in. stawów kręgosłupa, co powoduje istotne upośledzenie jego ruchomości oraz ogólnych funkcji ruchowych. Ma to bezpośrednie przełożenie na jakość życia chorego. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – ankyloza kostna w stawach międzykręgowych C2–C6, podejrzenie tworzącej się ankylozy w stawach C6/C7. Zaznaczone cechy zwichnięcia przedniego C1/C2 (odstęp szczytowo-zębowy 4 mm) Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS – ICD10: L40.5, M07) jest przewlekłą autoimmunologiczną chorobą zapalną, charakteryzującą się występowaniem zapalenia stawów obwodowych, kręgosłupa lub przyczepów ścięgnistych u osoby z łuszczycą skóry lub paznokci ]. Wyróżnia się następujące postacie ŁZS (wg Molla i Wrighta): • asymetryczna kilkustawowa – zwykle niesymetryczne zapalenie stawów (ok. 70%) • wielostawowa, przypominająca RZS (15 – 20%) • z dominującym zapaleniem stawów międzypaliczkowych dalszych, z częstym zajęciem paznokci (ok. 5%) • okaleczająca, o bardzo ciężkim przebiegu (ok. 5%) • osiowa, przypominająca ZZSK, ale typowe jest asymetryczne zapalenie stawów krzyżowo- -biodrowych (ok. 5%)

     SYNDESMOFITY ZAPALENIE STAWU KRZYŻOWO-BIODROWEGO PRAWEGO III / IV STOPIEŃ ANKYLOZA (ZROŚNIĘCIE STAWU) STAWU KRZYŻOWO- -BIODROWEGO LEWEGO Choroby reumatyczne – etiologia, podział 21 Czynniki środowiskowe Czynniki środowiskowe, takie jak palenie papierosów oraz przebyte i istniejące infekcje, wpływają zarówno na przebieg, jak i bezpośrednio na rozwój spondyloartropatii. Jak przedstawiono powyżej, wykazano bezpośredni związek infekcji i reaktywnego zapalenia stawów. Dieta w spondyloartropatiach, podobnie jak w RZS, może wpływać na przebieg choroby, a współistnienie u chorych schorzeń układu krążenia i zaburzeń metabolicznych związanych z wiekiem, przewlekłej choroby zapalnej, dodatkowych obciążeń genetycznych i często ograniczeń ruchu powinno skłaniać do jej modyfikacji. Inne czynniki Istotnymi czynnikami predysponującymi do rozwoju spondyloartropatii są czynniki genetyczne, o czym świadczy ich związek z obecnością antygenu HLA-B27. U 80–90% chorych na ZZSK rasy białej występuje antygen HLA-B27, natomiast w populacji ogólnej stwierdza się go u 8%. Niekiedy do rozwoju choroby dochodzi po przebyciu zakażenia układu pokarmowego lub moczowego. Antygeny HLA-B17, -Cw6, -DR4 i -DR7 występują znacznie częściej u chorych na łuszczycę skóry lub ŁZS w porównaniu z populacją osób zdrowych, natomiast obecność antygenu HLA-Cw* 0602 często ma związek z początkiem spondyloartropatii w młodym wieku. Innymi czynnikami predysponującymi do rozwoju łuszczycy skóry i ŁZS są także infekcje bakteryjne i wirusowe, w tym zakażenie streptokokowe i HIV (human immunodeficiency virus). Łuszczycowe zapalenie skóry może również rozwinąć się u chorych na łuszczycę skóry po urazie fizycznym. Główną rolę w patomechanizmie reaktywnego zapalenia stawów (RaA) odgrywa obecność bakterii lub ich składników w stawie i miejscowa odpowiedź immunologiczna na te antygeny. Pacjenci z ReA podają w wywiadach poprzedzającą rozwój zapalenia stawów przebytą infekcję, np. dróg moczowych, dróg oddechowych czy zapalenie spojówek.

     1.4 Toczeń rumieniowaty układowy Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) to rzadka przewlekła, zapalna choroba o podłożu autoimmunologicznym. Jej etiologia jest wieloczynnikowa, a objawy kliniczne są różnorodne i zależą od zajęcia równocześnie wielu tkanek oraz narządów. Najczęstsze objawy TRU to: objawy skórno-śluzówkowe, ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, nerek oraz cytopenie. Do najcięższych postaci choroby należą takie, które przebiegają z zajęciem układu sercowo-naczyniowego, układu nerwowego, płuc, nerek. W obrazie klinicznym TRU może przyjmować postać od łagodnego schorzenia do bezpośrednio zagrażającego życiu. W przebiegu tej choroby występują okresy zaostrzeń oraz wieloletnie okresy remisji ]. Do czynników ryzyka rozwoju TRU można zaliczyć czynniki: środowiskowe, genetyczne, zapalne, infekcyjne, a także zaburzenia usuwania produktów apoptozy, co skutkuje przedłużoną ekspozycją układu immunologicznego na autoantygeny oraz rozwojem odpowiedzi autoimmunologicznej . Ryzyko wystąpienia TRU zwiększa również współistnienie choroby trzewnej (celiakii) . Na toczeń mogą chorować zarówno dzieci, jak i osoby w starszym wieku. U dzieci choroba ma przebieg bardziej burzliwy niż u osób dorosłych . 22 Choroby reumatyczne – etiologia, podział Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS–ICD10: M08, M09) jest najczęściej występującą postacią przewlekłych zapalnych układowych chorób tkanki łącznej o nieznanej etiologii u pacjentów w wieku rozwojowym [20]. W etiopatogenezie główną rolę odgrywają czynniki genetyczne. Zmiany zapalne pierwotnie dotyczą błony maziowej stawów, często obejmują także tkanki okołostawowe, przyczepy ścięgien i mięśni oraz pochewki ścięgniste [20]. Dotychczasowe badania czynników ryzyka w MIZS koncentrowały się na określeniu wpływu genów. Wykazały one, że za rozwój choroby może odpowiadać wiele genów. Spośród czynników środowiskowych największe znaczenie przypisuje się przebytym zakażeniom . Zapalenia mięśni, mieszana choroba tkanki łącznej, zespół Sjögrena, zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe czy twardzina układowa są chorobami o niejasnej etiopatogenezie. W ich rozwoju biorą udział zarówno czynniki genetyczne, hormonalne (częściej chorują kobiety), jak i środowiskowe (infekcje, ekspozycja na promienie UV, czynniki chemiczne). Przebieg tych chorób może mieć różną dynamikę – od łagodnego po zagrażające życiu zajęcie narządów wewnętrznych (płuc, nerek, układu sercowo-naczyniowego i nerwowego).

     1.5 Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

     1.6 Inne zapalne choroby układowe tkanki łącznej Choroby reumatyczne – etiologia, podział 23 Choroby reumatyczne to zróżnicowana grupa schorzeń. Wśród nich ważne są przede wszystkim te, w których dochodzi do pobudzenia układu immunologicznego, produkcji autoprzeciwciał niszczących własne komórki oraz postępu procesu zapalnego. Reumatoidalne zapalenie stawów, spondyloartropatie, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina i zespół Sjögrena są schorzeniami przewlekłymi, powodującymi uszkodzenia narządu ruchu i innych narządów, co wiąże się z postępującą niesprawnością chorego i może być bezpośrednią przyczyną zgonu. Ich etiologia nie jest jeszcze w pełni poznana, dlatego nie ma możliwości wdrożenia skutecznej profilaktyki. Można jednak starać się wpływać na niektóre czynniki środowiskowe przyczyniające się do zwiększenia liczby zachorowań, takie jak: ograniczenie palenia tytoniu, zapobieganie infekcjom, zwalczanie nadwagi.