Kultury terapeutyczne, kultury diagnozy i zdrowie psychiczne

Kultury terapeutyczne powstały na przełomie XIX i XX wieku jako odpowiedź na zapotrzebowanie społeczne i jako efekt oczekiwania na skutecznych profesjonalistów zajmujących się tematyką zdrowia psychicznego. Miały one wpisywać się w potrzebę naukowego, eksperckiego sposobu radzenia sobie z ludzkim cierpieniem psychicznym. Nowe metody leczenia zaburzeń psychicznych pełne były nadziei i myślenia życzeniowego, i w dużej mierze opierały się na nieuzasadnionych ideach i spekulacjach, próbach i błędach oraz racjonalizacjach w miarę skutecznych praktyk. Wokół nowo powstałych praktyk pomocowych tworzyły się metody terapeutyczne i programy treningowe, język etiologii i diagnozy oraz społeczny wizerunek profesjonalisty. Punktem wyjścia tych działań była bezradność wobec ludzkiego cierpienia i nadzieja, że życie może być lepsze, wiara w to, że istnieje możliwość profesjonalnej pomocy i skutecznego zapanowania nad ludzkim cierpieniem. Kultury terapeutyczne, aby odróżnić się od języka religijnego, moralnego, egzystencjalnego i politycznego dążyły do naukowego uprawomocnienia swoich działań. Znajdujemy naukową perspektywę u podstaw tworzenia się nowoczesnych psychopatologii (Kraepelin, Bleuler) oraz w ambicjach terapeutycznych samego Freuda. Obok podejścia medycznego i psychoanalitycznego pojawiła się perspektywa behawioralna, poznawcza, społeczna, humanistyczna, egzystencjalna. Dążenie do naukowego uporządkowania ludzkiego cierpienia jest szczególnie widoczne w języku diagnozy i rozwoju modelu biomedycznego. Czy jednak tego typu podejście jest w stanie uchwycić istotne wymiary cierpienia psychicznego? Czy można utrzymać wizje zdrowia psychicznego całkowicie opartego na naukowych podstawach? Dyskusje na temat pojęcia choroby psychicznej pokazują jak trudno zmieścić ją w naukowo-przyrodniczej formule. Skrajne podejście Thomasa Szasza wskazywało na odmienność perspektywy psychiatrycznej od reszty medycyny, dlatego proponował, aby problemy, które określa się mianem choroby psychicznej zastąpić bardziej neutralnym terminem „problemy życiowe”. W tym sensie użycie pojęcia choroby psychicznej stanowiło rodzaj nadużycia, próby odniesienia terapeutycznej skuteczności medycyny do zjawisk innego rodzaju. Pojawiła się jednak wątpliwość, czy całkowite oddzielenie problemów życiowych od zasobów i potencjału nauk medycznych nie przyczyni się do pogorszenia jakości życia osób cierpiących?

Pojęcie kultury terapeutycznej mimo krytycznej postawy wobec dominacji modelu biomedycznego nie miało na celu podważenia potrzeby naukowych badań w obszarze psychiatrii, negacji poszukiwania neurobiologicznych mechanizmów zaburzeń i rozwoju biologicznych metod terapii. Wskazuje jedynie na konieczność krytycznego ukazania całości spraw zdrowia psychicznego, rzeczywistego funkcjonowania i statusu psychiatrii, psychoterapii i nauk o zdrowiu psychicznym.

Nawet jeśli osiągniemy ogromny postęp dotyczący znajomości biologicznych mechanizmów zaburzeń i osiągniemy większą skuteczność leczenia farmakologicznego, to trudno będzie nam zapomnieć o niejednoznacznej naturze bólu i cierpienia psychicznego, trudności wskazania na jednoznacznie pozytywną lub negatywną wartość emocji i pragnień, dylematów związanych z własną tożsamością osobową czy orientacją seksualną. Thomas Szasz zakładał, że problemy psychiczne, dla których odkryjemy wyraźne biologiczne przyczyny i mechanizmy, staną się po prostu problemami neurologicznymi i ulegną przesunięciu na mapie zaburzeń. Z kolei Robert T. Fancher domaga się korekty współczesnego obrazu zdrowia psychicznego i wiedzy eksperckiej. Zakłada, że dopóki nie odkryjemy podstawowych mechanizmów zaburzeń psychicznych, które zostaną uznane przez większość ekspertów, skazani jesteśmy na obecność wielu kultur terapeutycznych. Znaczy to, że dopóki nie posiadamy w psychiatrii wiedzy typu, jak rozbić kamień nerkowy lub jak nie dopuścić do poronienia, musimy przyglądać się wartościom reprezentowanym przez każdą z „kultur uzdrawiania”, ich wizji natury, pojmowania optymalnego funkcjonowania człowieka, typu przyjętej relacji terapeutycznych. Oznaczałoby to możliwość wyboru lub dostosowania pomocy profesjonalnej do wartości istotnych dla samego pacjenta, ale też przyglądanie się kulturom terapeutycznym pod kątem ich konsekwencji społecznych, ekonomicznych i etycznych. Pluralizm w obszarze zdrowia psychicznego zakłada wielość możliwości pomocy osobom cierpiącym psychicznie nawet jeśli nie znajdujemy dla nich naukowego zakorzenienia. Nie znaczy to jednak, że skazani jesteśmy na dogmatyzm i zamknięte paranaukowe ideologie. Obecność wielu kultur terapeutycznych może wymusić na nich rodzaj wzajemnej konkurencji i potrzebę wzajemnej krytyki. Kultura terapeutyczna funkcjonuje jako społeczność prowadząca własne badania i wyznaczająca sobie własne cele społeczność walcząca o jakość oferowanej pomocy i utrzymanie wysokich standardów leczenia.

Nie musimy zgadzać się z tezą Fenchera, że eksperci zdrowia psychicznego nie osiągnęli jeszcze poziomu naukowości obecnej w innych obszarach medycyny. Nawet jeśli uda nam się dosięgnąć naukowych standardów (najpewniej EBM), konsekwencje wprowadzenia (dominowania) modelu medyczno-diagnostycznego mogą okazać się wielce niekorzystne. Naukowo-techniczne podejście do pacjenta nie tylko owocuje oczywistością stosowanych technik i procedur, ale również powoduje znikanie z pola widzenia innych wymiarów (np. egzystencjalnych, moralnych) ludzkiego cierpienia.

Współczesne systemy diagnostyczne służą stworzeniu, ujednoliceniu i rozpowszechnieniu jasnych kryteriów diagnozy. Trudność postawienia wiarygodnej diagnozy psychiatrycznej udowodnił David Rosenhan w słynnych amerykańskich badaniach z 1972 roku z „fałszywymi pacjentami”. Terapeuci nie byli w stanie wykryć, że osoby, które zgłaszały się do szpitala są w rzeczywistości zdrowymi uczestnikami eksperymentu. Od tej pory psychiatrzy i badacze ponawiają próby stworzenia dobrych kryteriów diagnostycznych. Rzetelność i wiarygodność nie musi nieść za sobą trafności diagnozy. Klasyfikacja zawiera naukowe intencje, jednak trudno uznać, że wspólnej diagnozie kryje zawsze towarzyszy ten sam chorobowy proces. Może to oznaczać, że u pacjentów z diagnozą „schizofrenia” kryją się odmienne przyczyny i procesy chorobowe. Diagnoza służy zasadniczo przypisaniu pewnym doświadczeniom i zachowaniom statusu choroby oraz wiąże je z systemem praktyk medycznych. Jednakże wiemy, że funkcja diagnozowania ma szersze konsekwencje społeczne. Nie tylko daje możliwości leczenia, hospitalizacji i prowadzenia badań naukowych. Jest gwarancją uzyskania ubezpieczenia, opieki społecznej, usprawiedliwienia kłopotliwych zachowań pacjenta. Rozpowszechnione przez Svenda Brinkmana określenie „kultura diagnozy” przedstawia proces diagnozowania w szerszym kontekście społeczno-kulturowym. Oprócz tego, że tworzenie systemów diagnostycznych służy obiektywizacji wiedzy na temat choroby, diagnozy stanowią również rodzaj dyskursu lub filtra, przez który ludzie interpretują trudne doświadczenia i doznania. Najczęściej wiąże się to z medykalizacją lub psychiatryzacją doświadczanego cierpienia. Pacjent „ma” chorobę jako coś realnego i obiektywnego. Może nawet utożsamić się z chorobą. Nie tylko ma schizofrenię, ale nawet „staje się schizofrenikiem”. Co więcej, pacjent zachowuje się jak schizofrenik, wpisuje się w społeczne oczekiwania co do chorobowych zachowań.

Oficjalny język diagnozy funkcjonuje w sposób jawny i teoretyczny, zdystansowany. Jednakże z perspektywy pacjenta i jego otoczenia, a nawet samych praktyków służy także interpretacji i rozumieniu własnej sytuacji kryzysowej. Diagnoza głębiej wnika w jego myślenie i doświadczenie. Smutek lub agresja nabierają sensu poprzez oznaczenie ich jako określonej jednostki chorobowej, która daje możliwość wyjaśnienia nieracjonalnych i niezrozumiałych dla samego pacjenta zachowań. Choroba staję się „czymś” co weszło w ciało człowieka i przejęło nad nim kontrolę. Istnieje nawet niebezpieczeństwo, że każde nawet pozytywne zachowanie pacjenta będzie postrzegane i interpretowane przez pryzmat choroby. Odpowiedzialność pacjenta za własne zachowanie, jego wolność wyboru zostanie ograniczona i usprawiedliwiona przez zdiagnozowaną chorobę. Diagnoza wpływa także na własne doświadczenie siebie, swojego ciała lub poczucia własnej podmiotowości. Innymi słowy cierpienie zostanie przetworzone, a nawet wzmożone przez otrzymaną diagnozę oraz społeczną percepcję osoby zdiagnozowanej psychiatrycznie. Przypomina to rodzaj pętli (looping efect) znanej naukom społecznym, gdzie sposób zaklasyfikowania badanych wpływa wtórnie na ich samorozumienie i w konsekwencji zachowani. „Czasoprzestrzenie są mimo wszystko przesiąknięte ciałem i krwią”, powiada Peter Good, który zamykając się w szpitalu jako pseudopacjent, dostrzega polifonię głosów, jaka kryje się w przestrzeni szpitala psychiatrycznego pod oficjalnym językiem psychiatrycznego nadzoru. Good sugeruje nawet, że wszelka przemiana w systemie opieki zdrowotnej musi uwzględniać ukrytą i trudną do uchwycenia polifonię głosów, cielesnych i emocjonalnych zachowań i postaw.

Obecność kultur diagnozy wykazuje, że ludzkie cierpienie trudno zmieścić w jednym sposobie wyjaśniania. Posiadamy bowiem różne języki cierpienia. Greckie słowo „psychopatologia” można przetłumaczyć jako język cierpienia duszy. Kultury uzdrawiania przesiąknięte są nie tylko językiem medyczno-diagnostycznym. Często sięgają po język religijny, egzystencjalny, moralny, czy polityczny. Szczególnie język egzystencjalny towarzyszy cierpieniu pacjenta jako smutek, emocjonalny ból, czy rodzaj odczuć egzystencjalnych. Religia pozwala odnaleźć głębszy sens cierpienia, a przypadku centralnej religijności pozwala lepiej sobie radzić w chwilach kryzysu. Język moralny opisuje niewłaściwe sposoby lub racje czyjegoś działania. Często towarzyszy mu poczucie winy i moralnej odpowiedzialności. Problem cierpienia może nawet znaleźć swój wyraz w języku prawno-politycznym pod postacią obrony praw pacjenta, ujawniania mechanizmów społecznego wykluczenia czy walki z niesprawiedliwością społeczną. Zmiany w obszarze zdrowia psychicznego nie tylko zależą od dobrej woli profesjonalistów, ale stoją również po stronie politycznych decydentów.

Jakie konsekwencje wynikają z przedstawionego podejścia? Co nam daje myślenie na temat zdrowia psychicznego w kategoriach kultur terapeutycznych i diagnostycznych? Sprzyja ono zasadniczo relacyjnej i sytuacyjnej perspektywie wobec zdrowia psychicznego, gdzie odpowiednia zmiana musi dotyczyć nie tylko pacjenta, ale również jego otoczenia, społecznego odbioru zaburzeń psychicznych, sposobów w jaki myślimy i jaki mamy do nich stosunek. Istotne jest również dostosowywanie i modyfikacja do zmian społeczno-kulturowych języka diagnozowania i klasyfikowania chorób psychicznych. Dopiero uruchomienie tych trzech aspektów daje szanse na dobre praktyki w obszarze zdrowia psychicznego.

Interesująca jest również perspektywa funkcjonowania kultur terapeutycznych w systemie opieki zdrowotnej. Czy skazani jesteśmy na pluralizm różnych podejść, z których każde w sposób uczciwy i wyrazisty prezentuje swoje założenia i wartości? Czy też próbujemy tworzyć bardziej całościowe modele biopsychospołeczne? Promowana przez Billa Fulforda Praktyka Oparta na Wartościach (Values Based Practice) widzi możliwość uwzględnienia pluralizmu wartości w obszarze zdrowia psychicznego w wyniku tworzeniu teamów terapeutycznych składających się nie tylko ze specjalistów o różnej orientacji teoretycznej, ale również w odmienny sposób umocowanych w systemie opieki zdrowotnej (psychiatrzy, psychoterapeuci, pielęgniarki, pracownicy socjalni). Nie chodzi jedynie o spotkanie ekspertów o różnej specjalizacji i odmiennym doświadczeniu, ale również o wsłuchanie się w procesie podejmowania trudnej decyzji klinicznej w wartości istotne dla samego pacjenta i jego bliskich. Propozycja ta, nieco w duchu postpsychiatrii, dostrzega siłę w eksperckości samych pacjentów i ich mocy współkształtowania języka cierpienia psychicznego.